18 giugno 2013

VACCINAZIONI: intervista a Michele Grandolfo

Negli ultimi tempi, si parla spesso di danni da vaccino, di sostanze nocive usate come eccipienti, dell'opportunità o meno di vaccinare i bambini... Ho chiesto a Michele Grandolfo, epidemiologo dell'ISS attualmente in pensione, di rispondere ad alcune domande, alla luce della sua esperienza nel campo delle strategie vaccinali. Premetto che non è mia intenzione prendere posizioni rispetto alla necessità o meno di vaccinare, né dare un'orientamento "politico" al blog. Il mio è solo un tentativo di fare chiarezza raccogliendo più materiale possibile, da entrambe le "fazioni" per cercare di dare un quadro completo ed esaustivo. Le decisioni in merito spettano solo ai diretti interessati.
  • Allo stato attuale è necessario vaccinarsi? Contro quali malattie?
Sulla necessità di vaccinarsi contro tetano, difterite, poliomielite, morbillo, rosolia per le donne e pertosse, per me, non ci sono alternative, sempre che si adottino strategie vaccinali secondo la prospettiva della sanità pubblica. Anche se queste infezioni sono scomparse o sono fortemente diminuite, grazie alle vaccinazioni, non consiglio di provare per crederci... Purtroppo le esperienze per chi ci ha provato sono state pesantissime. Per l'epatite b la profilassi non immunitaria (igiene)  è la prima scelta, la vaccinazione per condizioni di rischio aumentato (se c'è una seria possibilità di contrarre l'infezione, per contagio o altro), ma è stata resa obbligatoria e sappiamo come. 
  • Cosa cambieresti nella strategia vaccinale attuale? 
Mi limiterei ai vaccini utilizzabili in strategie vaccinali con obiettivi di sanità pubblica con impegno a offrire attivamente la vaccinazione (offrire: con rispetto, gentilezza, empatia, compassione ed umiltà fornire tutte le informazioni scientifiche disponibili e accogliere le domande, i dubbi, le osservazioni; attivamente: se una persona rifiuta cercare di capire le motivazioni e rispettarle, oltre che interrogarsi se il rifiuto è conseguenza della modalità inadeguata dell'offerta)
  • E' possibile che tra gli eccipienti di un vaccino destinato a bambini molto piccoli ci sia del mercurio, formaldeide ed altre sostanze pericolose per la salute? Quali danni potrebbero provocare nell'organismo, se presenti?
Il mercurio non è più presente e comunque è sempre necessario considerare i dosaggi rispetto alle esposizioni da altre fonti. In ogni caso vanno mantenuti schemi di controllo rigorosi e sistemi di sorveglianza attiva validi.
  • Le industrie farmaceutiche possono "dribblare" i controlli sui loro prodotti o fare in modo che siano meno accurati? 
I vaccini sono di gran lunga i prodotti più rigorosamente controllati (controlli di stato, al tempo in cui me ne occupavo, molto rigorosi). E' ovvio che non si controllano tutti i vaccini ma le soluzioni madre e campioni di prodotti finiti e si controllano i protocolli delle ditte. Può essere che ci siano state successivamente attenuazioni e modificazioni di procedure ma non ho conoscenza di ciò. I vaccini vengono usati in milioni di dosi e gravi alterazioni verrebbero fuori subito. Gli effetti collaterali vanno comparati (come gravità e probabilità di accadimento) con la malattia che si vuole evitare. Eliminare tutti i possibili rischi è impossibile, come lo è per qualunque procedura sanitaria. Rigorosi e validi sistemi di controllo devono essere operativi: se prendo un aereo non vado a controllare se le viti e i bulloni sono tutti adeguatamente stretti, ma mi informo sulla qualità della compagnia. 
  • Perché il ministero della salute non impone la produzione di vaccini monovalenti per tutte le infezioni? 
La scelta delle formulazioni dei vaccini andrebbe fatta in relazione alla loro funzionalità nella strategia. Sarebbe molto opportuno avere a disposizione vaccini monovalenti ma è molto difficile per via degli interessi delle multinazionali del farmaco e le istituzioni nazionali e internazionali ne sono succubi. 
E' una questione di mercato e di prezzi che si concordano, come dipende dalle strategie che si adottano. Non considero accettabile definire la strategia sullo strumento che si mette a disposizione, è l'obiettivo di sanità pubblica a governare la definizione della strategia. per questo alla fine degli anno ottanta mi sono opposto all'impiego del trivalente morbillo, rosolia e parotite: il suo impiego poteva essere considerato solo dopo aver raggiunto gli obiettivi per morbillo (con vaccino monovalente) e rosolia (non la infezione ma la rosolia congenita) con singole strategie. Peraltro la componente parotitica non è adeguatamente efficace con conseguenti problemi di spostamento di suscettibilità in età giovane adulta in cui la complicanza di orchite (e conseguente rischio di sterilità monolaterale) diviene importante.
  • In che senso le istituzioni sono succubi delle multinazionali del farmaco? E perché non è conveniente per queste ultime creare vaccini monovalenti?
Credo che il prezzo di un vaccino trivalente sia maggiore dei singoli monovalenti ma va verificato. Che le istituzioni siano succubi non deve meravigliare: se si propone un prodotto farmaceutico (vaccino, farmaco, test diagnostico) dopo trial clinici con difetti metodologici non trascurabili (uno per tutti considerando end point secondari) ma sostenuti come necessari da luminari della medicina è molto difficile per un decisore politico contrastare la pressione mediatica... che poi il luminare sia finanziato o meno (spesso è consulente o riceve finanziamenti per la ricerca o per organizzare convegni dove lanciare il prodotto) poco importa. Poi ci sono i ben noti fenomeni di corruzione.
  • Chiariamo il significato di end point secondario
End point secondario: riduzione dell'incidenza delle displasie gravi da infezione da HPV (quelle legate ai ceppi presenti nei vaccini) End point primario: riduzione dell'incidenza del tumore invasivo del collo dell'utero. Tra end point secondario e end point primario c'è una bella differenza e dall'uno non si può automaticamente desumere anche l'altro.
  • L'immunità di gregge dovrebbe coprire anche chi non si vaccina, purché non si creino comunità numerose e concentrate, magari in zone degradate. Ma cosa succederebbe se intere regioni decidessero di non vaccinare più, avendo ottenuto la libertà vaccinale? Attualmente godiamo di immunità di gregge per le vaccinazioni obbligatorie?
L'immunità di gregge protegge i non vaccinati o quelli che non hanno siero-convertito se il cluster di suscettibilità (gruppo di persone, che potrebbe contrarre l'infezione, non essendone immune) non è eccessivamente esteso. Le condizioni di degrado aumentano il rischio di attivazione del potenziale epidemico. Si è in presenza di immunità di gregge per difterite, per polio questa si sta smantellando anno dopo anno perché da oltre dieci anni non si usa più il vaccino orale di Sabin e l'immunità umorale non garantisce l'immunità di campo, come l'esperienza olandese mostra chiaramente. Per il tetano il rischio è sempre individuale: chi è vaccinato correttamente è protetto, chi non è vaccinato (qualunque cosa facciano gli altri) è a rischio di infezione. riguardo la vaccinazione contro l'epatite b non ho elementi. Se, in una regione, le vaccinazioni non venissero più offerte, ci sarebbe una rivolta da parte della popolazione e la libertà di ammalarsi.
  • Su quest'ultimo punto, non sono molto d'accordo, perché ritengo che togliere l'obbligo, ma senza eliminare l'offerta, potrebbe essere il primo passo verso la consapevolezza: essere "costretti" ad informarsi per sapere cosa fare, potrebbe essere la strada giusta per l'empowerment. Non credo si livellerebbe l'importanza strategica dei vaccini, ma piuttosto ne trarrebbero vantaggio le strategie migliori e le industrie smetterebbero di comandare sulla nostra salute, dovendo sottostare alla dura legge della domanda e dell'offerta. Come si può promuovere l'empowerment e poi non avere fiducia nella capacità di scelta dell'individuo?
Sulla crescita della consapevolezza e della competenza delle persone, ho basato tutta la mia attività e le mie elaborazioni teoriche come si evince dai miei documenti. Sono stato il primo in Italia a proporre l'attenuazione dell'obbligo sostituito da una offerta attiva verificata con sistema di sorveglianza (1991, consiglio superiore di sanità) nella consapevolezza che le persone nella generalità dei casi scelgono l'alternativa che ha fondamento sulle prove scientifiche valide, rimanendo il rispetto assoluto verso chi decide alternativamente. Se poi sulla base delle scelte si possono creare condizioni epidemiologiche a rischio anche tale elemento informativo va messo a disposizione perché le persone e le comunità ripercorrano i processi decisionali. Ho piena fiducia nella saggezza delle persone e delle comunità (da non scindere mai). Quando si parla di rischi, è necessario acquisire informazioni sull'ordine di grandezza: un rischio di uno a mille non è lo stesso di uno a un milione, tanto per intenderci. Riguardo la libertà di ammalarsi, era una espressione sintetica che rappresenta quello che è successo ovunque si siano sospese vaccinazioni importanti. Riguardo la rivoluzione civile, è evidente che chi fa opposizione alle vaccinazioni ha uno spazio mediatico che non corrisponde alla posizione della comunità generale che ha ancora memoria storica della scomparsa di alcune malattie grazie alle vaccinazioni. I genitori dei bambini e degli adolescenti del 1964 hanno visto da un anno all'altro la sostanziale scomparsa di nuovi casi (tremila attesi) di zoppia per poliomielite, se venissero  improvvisamente non offerte più le vaccinazioni sono sicuro che le persone protesterebbero in massa. Ribadisco, il vero problema delle vaccinazioni è l'efficienza dei servizi pubblici nell'offrire le vaccinazioni, obbligo o non obbligo, e chi ne paga le conseguenze sono inizialmente quelle sezioni di popolazione che vivono in condizioni di disagio sociale dove si crea e quindi si può attivare un potenziale epidemico, che poi propaga i suoi effetti su tutto il resto della popolazione. Non si tratta di mediare ma di dare informazioni corrette non mettendo tutto sullo stesso piano ma distinguendo.
  • non ho mai detto che non si debbano offrire le vaccinazioni importanti... l'offerta deve rimanere valida, ma credo si debba lasciare la libertà decisionale ai diretti interessati... fornendo loro la possibilità di leggere i foglietti illustrativi dei vaccini e di fare un confronto tra i rischi dell'infezione e quelli del vaccino... Per mediazione intendo che ci sono considerazioni giuste da entrambe le parti... non sono da sottovalutare i danni permanenti da infezione selvaggia, ma neanche gli effetti collaterali da vaccino... proprio perché ognuno è padrone del proprio corpo... per questo occorrono informazioni complete per valutare i rischi ... e sapere magari cosa contengono i vaccini, che copertura (ceppi) / efficacia abbiano, che immunità procurano... ma tornando ai vaccini, che cosa è la siero conversione, quale probabilità c'è che si verifichi e cosa succede all'organismo quando non si siero converte il vaccino: gli eccipienti vengono assorbiti lo stesso anche se non c'è immunizzazione? 
Il costituente del vaccino deve essere in grado di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi, quindi converte il soggetto da suscettibile (a essere infettato) a immune perché con anticorpi che impediscono la proliferazione dell'infezione. per i vaccini validi la non siero conversione è rara (meno del 5%). Gli eccipienti, se ci sono, vengono assorbiti comunque. La probabilità di siero-conversione è superiore al 95% applicando il ciclo vaccinale (per la pertosse un po' meno perché non si usa più il vaccino a cellule intere per via di eccesso di reazioni febbrili)
  • Sulle etichette (che il personale sanitario dovrebbe attaccare sul libretto delle vaccinazioni) e sui bugiardini dei vaccini, ci sono scritti tutti i componenti? Come ci si regola per evitare possibili reazioni allergiche verso i componenti (che si sappia o meno di essere soggetti allergici)?
I bugiardini dovrebbero essere esaustivi perché se non lo sono e accade qualcosa la penale è assicurata. Non tutte le reazioni allergiche possono essere previste ed è raccomandato che la persona vaccinata si allontani dal centro vaccinale dopo mezz'ora dalla vaccinazione a meno che non sia nota la presenza di tracce di componenti a cui si è allergici. Quando mi occupavo della strategia vaccinale contro il morbillo si sosteneva che la vaccinazione fosse controindicata agli allergici alle proteine dell'uovo. In realtà i vaccini sono allestiti senza coinvolgimento delle proteine dell'uovo e ho condotto studi per dimostrare che la controindicazione non aveva senso.

  • Perché, insieme alla calendario vaccinale, non si invia un modulo per il consenso informato in cui sono presenti informazioni sul vaccino utilizzato e sui rischi connessi?

E' la proposta che venti anni fa avevo fatto, in realtà dovrebbe essere firmato un modulo di dissenso informato.
  • Esiste una possibile correlazione tra vaccini e autismo o altri eventi avversi gravi? 
Si tratta di eventi avversi, per i quali, a meno che non si facciano studi molto complessi, è praticamente impossibile parlare di frequenza perché non è noto né tutto il numeratore né tutto il denominatore. Si tratta comunque di eventi, quelli gravi, di gran lunga (almeno due o tre ordini di grandezza di meno) meno frequenti delle conseguenze delle infezioni. Solo con studi molto complessi si può stimare se c'è associazione che faccia pensare a una relazione causa-effetto tra eventi avversi gravi e vaccini. Per quello che è a mia conoscenza non ci sono studi che dimostrino tali associazioni. Poiché non c'è intervento che sia assolutamente privo di rischi, un intervento inutile è meglio non farlo perché i rischi ad esso connessi non sarebbero controbilanciati dai rischi che si vogliono evitare.
Tuttavia se per ipotesi il rischio di evento avverso fosse uno su un milione e il rischio di complicanza grave da malattia fosse lo stesso uno su un milione perché attualmente l'infezione non circola grazie all'estensione della vaccinazione, non si può concludere che i rischi siano uguali, pertanto conviene vaccinare perché il secondo rischio è basso a condizione che si seguiti a vaccinare. Dire che la salute è bene comune in questo caso è assolutamente appropriato.

Riporto qui di seguito alcuni documenti, scritti da Grandolfo e già pubblicati in varie riviste. Si tratta di pure considerazioni personali che, seppur verificate e supportate da ricerche, non sono di fatto operative. Sono disponibili qui

  • Priorità e scelte in salute pubblica
  • STRATEGIE VACCINALI
  • Opportunità della vaccinazione anti HPV